Capoeira, Carnaval

POUSADA LAGOAPRAIA
Rua Jardim Iracema, 4 – Pituaçu – CEP 41.740-370
Salvador – Bahia – Brasil

AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO / HOSPEDAGEM ATRAVÉS DE CARTÃO DE CRÉDITO:

Eu, , CPF: , autorizo a POUSADA LAGOAPRAIA a debitar em meu cartão de crédito, o valor de R$
( ) referente a reserva para hospedagem de ( ) pessoas, em ( ) apartamentos, no período de à em nome do(a) Sr(a). .

Data de chegada: às h   Data de saída: às h

Compreendo que os valores pagos não serão reembolsáveis.

Nome do cliente:   Tipo do cartão:      
Nº do cartão:   Validade do cartão:      

Código de Segurança: (os 3 últimos números localizados no verso dos cartões VISA, MASTERCARD e DINERS ou 4 algarismos na frente do cartão AMERICAN EXPRESS).

Endereço do cliente:

Telefone:   Fax:  Celular:  

E-mail 1:      

E-mail 2:


Local e data

OBSERVAÇÕES:

A operação sendo através de fax, enviar cópia da frente e verso do cartão e da sua identificação devidamente assinada.